Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) hem klinik karmaşıklığı hem süreç uzunluğu nedeniyle psikoterapinin en zor alanlarından biri. Türkiye gibi deprem, terör, göç gibi kollektif travma yüklü bir ülkede her psikoloğun pratiğinde TSSB vakaları kaçınılmaz olarak yer alır. Bu yazıda kanıt temelli iki araç üzerinden travma sürecinin nasıl yapılandırılacağını ele alıyoruz: PCL-5 ölçeği ile takip ve EMDR'nin 8 faz protokolü.
Travma vakalarının klinik özgüllüğü
Travma vakalarını "diğer" anksiyete/depresyon vakalarından ayıran üç boyut:
- Gizli güzergah: Danışan baştan "travmam var" demez. Uyku bozukluğu, panik atak, ilişki sorunu ile gelir; öykü derinleşince travma çıkar.
- Stabilizasyon önceliği: Klasik anksiyete protokolü gibi doğrudan maruz bırakmaya geçilemez. Kaynak inşası şart.
- Süreç uzunluğu: Tek olay travmasında 12-20 seans, kompleks travmada 50+ seans normaldir.
Bu özgüllük, takip aracının yapılandırılmış olmasını zorunlu kılar. Çünkü 30+ seanslık bir süreçte "hangi faz ilerledik, ne işe yaradı" sorusu hafızadan değil, kayıttan cevaplanır.
PCL-5: TSSB için altın standart ölçek
PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5), 20 maddelik öz bildirim ölçeği. Weathers ve ark. (2013) tarafından geliştirildi, Türkçe geçerlik çalışmasını Boysan ve ark. (2017) yaptı (Cronbach α = 0.92). Her madde 0-4 puanlanır, toplam 0-80:
- ≥33: Klinik anlamda TSSB tanısı muhtemel
- Klinik anlamlı değişim: 5-10 puan azalma
- Yanıt eşiği: %30 azalma (örn. 60 → 42)
- Remisyon eşiği: ≤20 ve klinik gözlem
Uygulama protokolü
- İlk seans: Baseline (öykü almadan önce — daha temiz veri)
- Stabilizasyon fazı sonu: EMDR'da Faz 2 sonu (genelde 2-4 hafta)
- Aktif çalışma fazında: Her 4 seansta bir
- Tedavi sonu + 3 ay takip: Sürdürülebilirlik kontrolü
EMDR: 8 faz protokolü
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), Francine Shapiro tarafından 1987'de geliştirildi. WHO ve APA'nın travma için önerdiği üç birinci basamak yaklaşımdan biri (CBT ve TF-CBT yanında). 8 faza ayrılmış yapılandırılmış protokol — terapist bu yapıyı izlemediğinde EMDR güvenli ve etkili değildir.
Faz 1: Müşterek öykü (Client History)
Travma haritası çıkarılır: hangi olaylar, hangi yaşlarda, hangi belirtilerle. Bağlanma öyküsü, koruyucu faktörler, mevcut güvenlik durumu. 1-2 seans. Bu aşamada hiç EMDR yapılmaz.
Faz 2: Hazırlık (Preparation)
Danışana yöntem açıklanır, beklentiler düzenlenir. Güvenli yer egzersizi, kaynak yerleştirme, ışık akışı gibi stabilizasyon teknikleri öğretilir. Disosiasyon eğilimi yüksek danışanlarda bu faz haftalar sürebilir.
Faz 3: Değerlendirme (Assessment)
Hedef anı seçilir. Anının görsel resmi, olumsuz bilişi (NC), istenen pozitif bilişi (PC), VOC (1-7), duygu, SUDS (0-10) ve beden duyumları kayıt altına alınır. Bu yapı EMDR'nin teknik omurgasıdır.
Faz 4: Desensitizasyon
Bilateral stimülasyon (göz hareketi, dokunsal, işitsel) eşliğinde anı yeniden işlemlenir. SUDS 0'a inene kadar (ya da klinik anlamlı düşüşe kadar) devam edilir. Bir hedef anı 1-3 seans alabilir.
Faz 5: Yerleştirme (Installation)
Pozitif biliş yerleştirilir, VOC 7'ye yaklaştırılır. Bu fazın atlanması yaygın hata — yalnızca SUDS düşürmek travmayı tamamen çözmez.
Faz 6: Beden taraması
Anıyı tekrar düşünürken beden duyumu taranır. Somatik artık varsa daha çok bilateral stimülasyon. Travma bedende kalır — beden taranmadan kapanış olmaz.
Faz 7: Kapanış
Seans sonunda danışan stabil halde gönderilir. İşlemleme tamamlanmadıysa bile danışanın güvenli halde olduğundan emin olunur. Kaynaklar (güvenli yer) kullanılır.
Faz 8: Yeniden değerlendirme
Bir sonraki seansta önceki hedef anı kontrol edilir. SUDS hâlâ düşük mü, yeni içerik çıktı mı, yeni hedefe geçilir mi karar verilir.
Klinik karar noktaları
Stabilizasyon yeterli mi?
Faz 4'e geçmeden önce kontrol listesi:
- Danışan bir güvenli yere bedeniyle ulaşabiliyor mu?
- Disosiasyon belirtileri yönetilebilir düzeyde mi (DES skoru bilgi verici)?
- İntihar düşüncesi yok ya da yönetilebiliyor
- Madde kullanımı kontrol altında
- Sosyal destek mevcut
Bu kriterlerden bir veya birkaçı eksikse stabilizasyon uzar — Faz 4'e geçilmemelidir.
Direnç mi, anlam mı?
SUDS düşmüyorsa veya işlemleme tıkanıyorsa: yöntemden mi (bilateral stimülasyon yetersiz, anı yeterince spesifik değil) yoksa derindeki içerikten mi (köken anı henüz keşfedilmedi). Süpervizyon kritik.
Kompleks travmada özel yaklaşım
ÇocuklukçaĞi tekrarlanan travmada (ihmal, istismar) standart EMDR yetmeyebilir. Faz odaklı tedavi (Phase-Oriented Treatment of Complex Trauma — Herman, van der Hart, Steele) daha uzun stabilizasyon ve birden fazla hedef anı çalışılması gerektirir.
Süreç takibi: hafıza yetmez, sistem gerek
Bir TSSB vakası 30+ seans sürebilir. Hangi anılar üzerinde çalışıldı, hangileri tamamlandı, hangi kaynaklar kuruldu — terapist hafızasından izlenemez. Klasik kağıt notla bile zorlu.
EMDR pratiğinde vaka kayıt sistemine eklenmesi gereken alanlar:
- Hedef anı listesi (öncelik sırasıyla)
- Her hedef için NC, PC, başlangıç SUDS, başlangıç VOC
- Her seansın başlangıç/bitiş SUDS değişimi
- Kaynaklar listesi
- Kapanış protokolü kontrolü
- Sonraki seans planı
PsikoCRM travma modülü
PsikoCRM'de PCL-5 hazır şablon olarak yer alır, danışan profilinde trend grafiği görünür. Seans notu şablonu EMDR için "hedef anı, NC, PC, SUDS başlangıç/bitiş, VOC, beden taraması" alanlarını otomatik açar; vaka takibi karmaşıklığı sistem üzerine devredilir. Süpervizyona giderken son 8 seansın özet PDF'i tek tıkla üretilir.
Travma çalışması zihinsel olarak yorucu bir alandır; doğru sistem, yorgunluğu klinik düşünmeye değil idari yüke harcamamamızı sağlar.